Зел потенция
Назад

Заместительная терапия почек: методы проведения, виды

Опубликовано: 25.04.2020
Время на чтение: 6 мин
0
7

Показания к проведению заместительной почечной терапии

При кажущейся идентичности показаний к проведению заместительной почечной терапии у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности и у пациентов с ОПН принципиально важно максимально рано включить методы экстракорпоральной детоксикации в комплексную интенсивную терапию. В отделениях интенсивной терапии экстракорпоральные методы очищения крови в большей степени применяют с целью поддержания функции почек и других жизненно важных органов (сердце, лёгкие, ЦНС), чем для их замещения.

Показания к назначению заместительной почечной терапии:

  • Необструктивная олигурия (диурез <200 мл/12 ч).
  • Анурия/выраженная олигурия (диурез <50 мл/12 ч).
  • Гиперкалиемия (К >6,5 ммоль/л) или стремительный рост уровня К -плазмы.
  • Выраженная диснатриемия (115
  • Выраженная ацидемия (рН<7,1).
  • Азотемия (мочевина >30 ммоль/л).
  • Клинически значимый отёк органов и тканей (особенно отёк лёгких).
  • Гипертермия (t>39,5 °C).
  • Осложнения уремии (энцефалопатия, перикардит, нейро- и миопатии).
  • Передозировка лекарственных препаратов.

«Внепочечные» показания (сепсис, застойная сердечная недостаточность и др.). Специальных критериев для проведения заместительной почечной терапии у критически тяжёлых пациентов до настоящего времени не существует. К вопросу о показаниях к применению методов детоксикации у больных отделения интенсивной терапии следует подходить комплексно, оценивая в целом состояние гомеостаза и функции жизненно важных органов.

У пациентов с ОПН предпочтительнее предотвратить физиологические нарушения органов и систем, чем впоследствии восстановить их функции. Современные методы детоксикации позволяют безопасно и эффективно проводить очищение крови у критически тяжёлых пациентов и дают возможность дифференцированно подходить к выбору метода заместительной почечной терапии с целью повышения качества и оптимизации результатов лечения больных.

Гемодиализ

Суть процедуры заключается в очистке крови при помощи медицинского оборудования, называемого «искусственная почка». С помощью метода достигаются необходимые результаты:

  • Из крови выводятся токсины.
  • Удаляется мочевина.
  • Стабилизируется электролитный баланс.
  • Нормализуется АД.
  • Происходит восстановление кислотно-щелочного баланса.

Процедуры проводятся амбулаторно, трехразовая еженедельная процедура в медицинском центре, для которой необходимо 4 часа, обеспечивает пациенту удовлетворительное самочувствие, привычный образ жизни, возможность трудиться.

Гемодиализ

Гемодиализ проводится по определенной схеме (дома и в условиях больницы)

Гемодиализ крови можно проводить и дома. Нужно приобрести аппарат «искусственная почка» и научиться использовать его, освоив правила эксплуатации. Высокая цена аппарата не позволяет массово проводить очищение крови дома.

Методы заместительной почечной терапии

Почка

Заместительная почечная терапия имеет следующие виды: гемодиализ, перитонеальный диализ, постоянные гемофильтрация или гемодиафильтрация, «гибридные» методы замещения функции почек. Возможности этих методов зависят от клиренса веществ с различной молекулярной массой, свойств мембран, скорости кровотока, диализирующего раствора и ультрафильтрации.

Предлагаем ознакомиться  Фуросемид для похудения как принимать для снижения веса и без вреда здоровью

Известно, что все вещества можно разделить на 4 больших группы в зависимости от величины их молекулярной массы:

  • низкомолекулярные вещества, с массой, не превышающей 500-1500 Д, к ним относят воду, аммиак, К Na , креатинин, мочевину;
  • среднемолекулярные - с массой до 15 000 Д: медиаторы воспаления, цитокины, олигопептиды, гормоны, продукты деградации фибрина;
  • вещества относительно большой молекулярной массы - до 50 000 Д: миоглобин, бета2-микроглобулины, продукты деградации свёртывающей системы крови, липопротеиды;
  • крупномолекулярные вещества с массой, превышающей 50 000 Д: гемоглобин, альбумины, иммунные комплексы и др.

При гемодиализе используют диффузионный механизм массопереноса, при котором основное значение имеет градиент осмотического давления по обеим сторонам полупроницаемой мембраны. Диффузионный механизм транспорта наилучшим образом подходит для фильтрации низкомолекулярных веществ, в большом количестве растворённых в плазме, и он менее эффективен при увеличении молекулярной массы и снижении концентрации удаляемых веществ.

В основе гемофильтрации и плазмообмена лежат принципы ультрафильтрации (через высокопроницаемую мембрану) и конвекции, причём транспорт веществ осуществляется за счёт градиента гидростатистического давления. Гемофильтрация - это, прежде всего, конвективная методика, при которой ультрафильтрат либо частично, либо полностью замещается стерильными растворами, вводимыми либо перед фильтром (предилюция) или после фильтра (постдилюция).

Наиболее важный положительный аспект гемофильтрации - возможность удаления так называемых средних молекул, участвующих в патогенезе сепсиса и полиорганной недостаточности. Эти молекулы имеют достаточно большую молекулярную массу и содержатся в плазме в невысоких концентрациях и, следовательно, из-за низкого осмотического градиента не могут быть удалены с помощью диффузионного механизма массопереноса.

В случае необходимости более эффективного и быстрого удаления низкомолекулярных веществ у пациентов с гиперкатаболизмом, что часто наблюдают в отделениях интенсивной терапии, используют принцип сочетания конвекции и диффузии, например, при проведении гемодиафильтрации. Этот метод представляет собой сочетание гемофильтрации и гемодиализа, в нём используют противоток диализата к потоку крови в гемофильтрационном контуре. И, наконец, при гемоперфузии используют принцип концентрации веществ на поверхности сорбента.

Какой же метод очищения крови и заместительная почечная терапия наиболее предпочтительна: интра- или экстракорпоральный? Продолженный или интермиттирующий? Диффузионный или конвекционный? Ответить на эти вопросы однозначно чрезвычайно сложно, поскольку эффективность любой терапии зависит от комплекса составляющих, прежде всего от клинического состояния пациентов, их возраста и массы тела, технического обеспечения и парка аппаратуры для проведения заместительной почечной терапии в клинике, а также от опыта и специализации клинициста (нефролог или реаниматолог) и многого другого.

Постоянная заместительная почечная терапия, как правило, проводится круглосуточно. Это определяет возможные побочные эффекты.

  • Возрастает риск кровотечений при постоянном применении системной антикоагуляции. У больных с компрометированной системой свёртывания крови, тем более в послеоперационном периоде, это осложнение может быть фатальным.
  • Снижается концентрация инотропных препаратов, антибиотиков и других дорогостоящих лекарств при постоянной ультрафильтрации или адсорбции их на мембране фильтра.
  • Недостаточная коррекция уремии, особенно у пациентов с гиперкатаболизмом.
  • Круглосуточная заместительная почечная терапия затрудняет проведение диагностических и лечебных процедур, увеличивает потребность в седативных препаратах и ограничивает подвижность пациентов.
  • Высокая себестоимость и трудоёмкость лечения, особенно в случаях тяжёлого сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности, при проведении высокообъёмных процедур (ультрафильтрация >6 л/ч).
Предлагаем ознакомиться  Какие осложнения ВИЧ наиболее опасны для жизни

Трансплантация почки

Трансплантацию почки применяют как оперативный метод лечения болезней органа, если другого метода, кроме пересадки, не существует. Почечная трансплантация имеет самый высокий результат по продолжительности жизни среди методов ЗТП. Показаниями для пересадки служит хроническая почечная недостаточность, появившаяся в результате тяжелых заболеваний, врожденных патологий.

Материал для трансплантации можно взять как у живого человека, так и у только умершего.

При подготовке к трансплантации следует проверить совместимость:

  • групп крови,
  • генетических материалов,
  • соответствие возрастов больного и донора.

Практика показывает, что чаще донорами являются близкие родственники. Пересадка почки не несет опасности донору.

Противопоказания

Чтобы после оперативного вмешательства не произошло отторжения донорской почки, необходимо отказаться от трансплантации в следующих случаях:

  • если наблюдается иммунологическая несовместимость;
  • наличие злокачественного роста почки или других органов, за исключением бессимптомных эффективно пролеченных опухолей;
  • если в организме присутствует инфекция;
  • обострение ишемической болезни сердца, язвенной болезни, сахарного диабета;
  • наличие психических расстройств.

Чтобы донорская почка начала нормально функционировать, необходимо 3-5 дней. Симптомы почечной недостаточности могут исчезнуть только через несколько недель.

Преднизолон

Гормональные препараты врач назначает для профилактики отторжения пересаженного органа

Для исключения отторжения трансплантируемого органа пациенту по окончании операции вводят медицинские препараты иммуноподавляющего действия. Цитостатики и стероиды (Азатиоприн, Преднизолон, Циклоспорин) не дают иммунным клеткам воспринимать имплантант как чужеродное тело.

Действие указанных препаратов имеет негативную сторону: при угнетении иммунитета открывается возможность для присоединения инфекций, что чревато возникновением различных болезней. Обязательным для выполнения в послеоперационный период является соблюдение диеты, не допускающей употребления в пищу острого, соленого, копченого, жирного, сладкого.

Нефрологические службы используют все 3 метода заместительной терапии почек. Своевременное обращение за медицинской помощью, правильно выбранный метод заместительной терапии позволяют сохранить жизнь пациенту.

Предлагаем ознакомиться  Спазган – инструкция по применению, показания, дозы

Гибридные технологии заместительной почечной терапии

«Гибридные» технологии - медленный низкоэффективный ежедневный диализ (SLEDD - Sustained low-efficiency daily diafiltration), предотвращающий отрицательное влияние интермиттирующего лечения на гемодинамику путём выведения жидкости и растворённых в ней веществ за длительное время, превышающее 4 ч. Это позволяет избежать быстрого колебания концентрации растворённых веществ и снижения внутрисосудистого объёма.

Метод позволяет повысить дозу диализа у больных с полиорганной дисфункцией и высоким уровнем катаболизма. Увеличение дозы, а следовательно, и эффективности интермиттирующей заместительной почечной терапии возможно за счёт удлинения времени процедуры более 3-4 ч, а также повышения диффузионного компонента лечения.

Таким образом, «гибридные» технологии позволяют:

  • подстраивать лечение под состояние больных, сочетая терапевтические цели постоянной заместительной почечной терапии и периодичного гемодиализа;
  • обеспечить невысокую скорость ультрафильтрации и достигнуть стабильности гемодинамических показателей;
  • провести низкоэффективное выведение растворённых веществ и уменьшить риск развития синдрома нарушения равновесия и прогрессирования явлений отёка мозга;
  • увеличить продолжительность ежедневной процедуры для повышения дозы и эффективности диализа;
  • проводить диагностические и терапевтические процедуры;
  • снизить суточную дозу системной антикоагуляции и уменьшить общую стоимость заместительной почечной терапии.

Для проведения «гибридных» методов применяют стандартные диализные аппараты (с обязательной системой для очистки воды) с использованием низких скоростей кровотока (100-200 мл/мин) и потока диализата (12-18 л/ч).

Лечение должно быть ежедневным и продолжительным (более 6-8 ч), с возможностью приготовления в режиме on-line замещающего раствора и диализата. В зависимости от необходимого типа экстракорпоральной процедуры (гемодиализ, гемофильтрация или гемодиафильтрация) для SIEDD-терапии следует применять биосовместимые, синтетические высокопроницаемые мембраны.

Учитывая нарушения свёртывающей системы крови в послеоперационном периоде, применение «гибридных» технологий позволяет использовать минимальные дозы антикоагулянтов [2-4 Ед/кг х ч) гепарина] или проводить процедуры без системной антикоагуляции. Применение SLEDD-терапии в ночное время позволяет днём проводить различные диагностические исследования и лечебные манипуляции. Кроме того, ночная SLEDD-терапия позволяет в дневное время осуществлять гемодиализ другим пациентам на том же аппарате.

, , ,
Поделиться
Похожие записи
Комментарии:
Комментариев еще нет. Будь первым!
Имя
Укажите своё имя и фамилию
E-mail
Без СПАМа, обещаем
Текст сообщения
Adblock detector