Зел потенция
Назад

Черепно-мозговые травмы - лечение, диагностика

Опубликовано: 25.04.2020
Время на чтение: 5 мин
0
7

Обследование, реанимация, лучевые методы исследования

Обследование.

Неврологическое обследование при травме должно быть быстрым и целенаправленным.

Главные задачи при этом — установить уровень сознания больного, выявить фокальные неврологические симптомы и установить локализацию каждого из очагов поражения (кортикальный, субкортикальный, ствол мозга, медуллярный, спинной мозг, периферические нервы).

Обследование следует регулярно повторять и каждый раз фиксировать в истории болезни. Во много раз более важна именно динамика состояния (улучшение, ухудшение или отсутствие изменений), а не данные однократного обследовании.

У детей старше 2 лет быстрым и надежным способом определения уровня сознания является шкала тяжести комы (ШКГ — см. табл.  14-1), позволяющая оценить функцию коры, используя речь, понимание и произвольные движения.

ШКГ предоставляет возможность охарактеризовать взаимодействие подкорки и коры, исследовать реакцию на боль и динамику мышечного тонуса, в частности разгибательные и сгибательпые движения. Этот метод позволяет также сравнить функцию левой и правой стороны, что помогает лока лизовать очаг повреждения мозга.

А сопоставление движений в проксимальных и дистальных отделах (реакция на боль в ногах и руках) делает возможной оценку состояния спинного мозга.

В дополнение к ШКГ важно обследование глазного дна, особенно у детей а возрасте до 2 лет, при зтом признаки кровоизлияний в сетчатку всегда должны вызывать подозрение на механизм травмы, не связанный с несчастным случаем. Результаты данного обследования могут быть единственным ключом к постановке диагноза, поскольку в подобных ситуациях истинный характер повреждения обычно скрывается.

Исследование реакции зрачков и их размеров позволяет оценить функцию отделов мозга, прилежащих к намету мозжечка, и верхних стволовых структур. Однако не следует использовать в таких случаях прием «кукольных глаз», поскольку состояние шейного отдела позвоночника, как правило, неизвестно, а при его поражении данный прием противопоказан.

Одностороннее или двустороннее отсутствие отклонения глаз от средней линии может отмечаться при поражении мостовой части ствола мозга. Это грозный признак, говорящий об особо тяжелом поражении мозга.

Состояние медуллярной функции оценивается по дыхательным движениям и рвотной реакции.

Реанимации.

Одновременно с неврологическим осмотром проводится реанимация и общее фискальное обследование с целью выявления травмы других органон и систем. Шок не следует связывать с травмой головы. Глубокая гипотензия при отсутствии каких-либо явных причин может быть результатом повреждения шейного отдела спинного мозга.

Реанимация проводится по стандартной схеме «ЛВС...». Ее специфические особенности при повреждении мозга следующие.

Положение головы.

Черепно-мозговые травмы - лечение, диагностика

Оптимальное положение головы — по средней линии, при этом грудная клетка и голова должны быть слегка приподняты. Пока не исключен диагноз повреждения позвоночника, целесообразно использовать фиксацию шеи с помощью воротника.

Лртериалыни: С02 В связи с частым ранним возникновением полнокровия, РаСОг должно поддерживаться на уровне около 28 мм рт. ст. Ребенок с оценкой по ШКГ меньше 8 обычно требует интубации с последующей гипервентиляцией 100% кислородом, применением недеполяризующих мышечных релаксантов и внутривенным введением барбитуратов. У ослабленных больных с гииотензией барбитураты можно не применять.

Жидкость.

В связи с высоким риском неадекватной секреции антидиуретического гормона (ЛДГ) инфузионнаи терапия должна производиться очень осторожно по избежание гипергидратацни. Необходимо применять сбалансированный солевой раствор (Рингер-лактат).

В последнее время считается, что при травме головы нет необходимости в применении кортикостероидов. Они не играют существенной роли в снижении ВЧД во иремя реанимации.

У ребенка с нарушением сознания вполне эффективны для достижения этой цели осмотические диуретики, такие как мании гол, которые могут снижать ВЧД достаточно длительно для того, чтобы можно было произвести КТ, установить диагноз и транспорты роиать ребенка в операционную.

При остром повреждении спинного мозга у взрослых эффективен Solu-Medrol, особенно если он применяется в первые 6 час после травмы. Хотя нет данных о применении этого препарата к детском возрасте, возможно, стоит все-таки использовать стероиды у детей при повреждении спинного мозга (30 мг/кг — начальная доза, 5,4 мг/кг — каждый час х 23 часа).

Предлагаем ознакомиться  После кольпоскопии нельзя — Мой гинеколог

Наиболее ценным радиологическим методом диагностики острой травмы мозга является КТ, при этом нет необходимости обычно во внутривенном введении контрастных веществ. Данный метод позволяет четко увидеть кости черепа, мозг и все острые изменения, которые в свою очередь определяют лечебные мероприятии.

Иногда внутричерепная гематома появляется уже после проведения первичной КТ. Кроме тот, изначально небольшие кровоизлияния могут увеличиваться в динамике. Поэтому любое значительное ухудшение состояния ребенка или изменение ВЧД являются показанием для повторной КТ. Небольшие изменения, не определяемые на КТ, могут быть выявлены с помощью ЯМР. Данное обследование проводится после того, как состояние ребенка стабилизируется.

При тяжелой травме у детей обычные рентгенограммы черепа чаще всего не дают никакой дополнительной информации. В то же время боковую рентгенограмму шейного отдела позвоночника рекомендуется сделать как можно раньше в процессе проведения реанимационных мероприятий.

Однако следует помнить, что от 25 до 60% повреждений спинного мозга у детей никак не проявляются рентгенологически. Травма спинного мозга встречается в 50— 100 раз реже, чем повреждение головы. При переломах верхних шейных позвонков боковая рентгенограмма может дать ложное впечатление об отсутствии повреждения, особенно если снимок делается при нейтральном положении головы.

Реанимационные мероприятия, включая эндотрахеальную интубацию, не должны откладываться до того, чтобы сделать рентгенограмму шеи. При интубации следует избегать переразгибания шеи. ЯМР наименее инвазивный и наиболее ценный скрининговый метод диагностики острых повреждений спинного мозга, требующих хирургической коррекции.

В то же время тяжелую костную травму позвоночника лучше всего оценивать по данным КТ с введением или без введения в СМЖ контрастного вещества.

Жидкость.

Сотрясение головного мозга

Самая распространенная травма среди возможных черепно-мозговых (до 80% всех ЧМТ).

Клиническая картина

Угнетение сознания (до уровня сопора) при сотрясении мозга может продолжаться от нескольких секунд до нескольких минут, но может и отсутствовать вовсе. На непродолжительный период времени развивается ретроградная, конградная и антеградная амнезия. Непосредственно после черепно-мозговой травмы возникает однократная рвота, дыхание учащается, но вскоре приходит в норму.

Также приходит в норму и артериальное давление, за исключением тех случаев, когда анамнез отягощен гипертензией. Температура тела при сотрясении мозга сохраняется в норме. Когда пострадавший приходит в сознание, возникают жалобы на головокружение, головную боль, общую слабость, появление холодного пота, приливы крови к лицу, шум в ушах.

Неврологический статус на данной стадии характеризуется мягкой асимметрией кожных и сухожильных рефлексов, мелким горизонтальным нистагмом в крайних отведениях глаз, легкими менингиальными симптомами, которые исчезают в течение первой недели. При сотрясении головного мозга в результате черепно-мозговой травмы через 1,5 – 2 недели отмечается улучшение общего состояния пациента. Возможно сохранение некоторых астенических явлений.

Диагноз

Распознавание сотрясения головного мозга — непростая задача для невролога или травматолога, так как основными критериями его диагностирования являются составляющие субъективной симптоматики в отсутствие каких-либо объективных данных. Необходимо ознакомиться с обстоятельствами травмы, используя для этого информацию, имеющуюся у свидетелей происшедшего.

Большое значение имеет обследование у отоневролога, с помощью которого определяют наличие симптомов раздражения вестибулярного анализатора в отсутствие признаков выпадения. По причине мягкой семиотики сотрясения головного мозга и возможности возникновения подобной картины в результате одной из многих дотравматических патологий, особое значение в диагностике придается динамике клинических симптомов.

Обоснованием диагноза «сотрясение мозга» является исчезновение таких симптомов через 3-6 суток после получения черепно-мозговой травмы. При сотрясении мозга отсутствуют переломы костей черепа. Состав ликвора и его давление сохраняются в норме. На КТ головного мозга не определяются внутричерепные пространства.

Лечение

Если пострадавший с черепно-мозговой травмой пришел в себя, в первую очередь ему необходимо придать удобное горизонтальное положение, голова должна быть чуть приподнята. Пострадавшему с черепно-мозговой травмой, находящемуся в бессознательном состоянии, необходимо придать т. н. «спасительное» положение — уложить его на правый бок, лицо должно быть повернуто к земле, левые руку и ногу согнуть под прямым углом в локтевом и коленном суставах (если исключены переломы позвоночника и конечностей).

Предлагаем ознакомиться  Как пить флюкостат после антибиотиков

Всех пострадавших с черепно-мозговой травмой в обязательном порядке транспортируют в стационар, где после подтверждения диагноза устанавливают им постельным режим на срок, который зависит от клинических особенностей течения заболевания. Отсутствие признаков очаговых поражений головного мозга на КТ и МРТ головного мозга, а также состояние пациента, позволяющее воздержаться от активного медикаментозного лечения, позволяют решить вопрос в пользу выписки пациента на амбулаторное лечение.

При сотрясении головного мозга не применяют чрезмерноактивного медикаментозного лечения. Его основные цели — нормализация функционального состояние головного мозга, купирование головной боли, нормализация сна. Для этого используют анальгетики, седативные средства (как правило, таблетированных форм).

Хирургическое лечение

В острой фазе повреждений мозга у детей хирургическое лечение ограничивается эвакуацией скоплений крови, обработкой ран и вмешательствами при проникающей травме и вдавленных переломах черепа.

Иногда для предотвращения повышения ВЧД может понадобиться хирургическое дренирование СМЖ. Однако подобные повреждения отмечаются лишь в 20—30% всех наблюдений тяжелой травмы головы.

В любом случае жизненно важно выявить кровоизлияния, которые подлежат удалению хирургическим путем, как можно раньше, в процессе их образования. При хирургическом вмешательстве неврологическое улучшение отмечается очень быстро, часто непосредственно во время эвакуации кропи и сгустков.

Ушиб головного мозга

Ушиб головного мозга легкой степени выявляют у 10-15% пострадавших с черепно-мозговой травмой. Ушиб средней степени тяжести диагностируют у 8-10% пострадавших, тяжелый ушиб — у 5-7% пострадавших.

Клиническая картина

Для ушиба мозга легкой степени характерна утрата сознания после травмы до нескольки

х десятков минут. После восстановления сознания появляются жалобы на головную боль, головокружение, тошноту. Отмечают ретроградную, конградную, антероградную амнезию. Возможна рвота, иногда с повторами. Жизненно важные функции, как правило, сохраняются. Наблюдается умеренная тахикардия или брадикардия, иногда повышение артериального давления. Температура тела и дыхание без существенных отклонений. Мягко выраженные неврологические симптомы регрессируют через 2-3 недели.

Утрата сознания при ушибе мозга средней степени может длиться от 10-30 минут до 5-7 часов. Сильно выражена ретроградная, конградная и антероградная амнезия. Возможна многократная рвота и сильная головная боль. Нарушены некоторые жизненно важные функции. Определяется брадикардия или тахикардия, повышение АД, тахипноэ без нарушения дыхания, повышение температуры тела до субфебрильной.

Возможно проявление оболочечных признаков, а также стволовых симптомов: двусторонние пирамидные признаки, нистагм, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела. Выраженные очаговые признаки: глазодвигательные и зрачковые нарушения, парезы конечностей, расстройства речи и чувствительности. Они регрессируют через 4-5 недель.

Ушиб мозга тяжелой степени сопровождается потерей сознания от нескольких часов до 1-2 недель. Нередко он сочетается с переломами костей основания и свода черепа, обильным субарахноидальным кровоизлиянием. Отмечаются расстройства жизненно важных функций: нарушение дыхательного ритма, резко повышенное (иногда пониженное) давление, тахи- или брадиаритмия.

Возможна блокировка проходимости дыхательных путей, интенсивная гипертермия. Очаговые симптомы поражения полушарий зачастую маскируются за выходящей на первый план стволовой симптоматикой (нистагм, парез взора, дисфагия, птоз, мидриаз, децеребрационная ригидность, изменение сухожильных рефлексов, появление патологических стопных рефлексов).

Диагноз

Методом выбора при диагностике ушиба головного мозга является КТ головного мозга. На КТ определяют ограниченную зону пониженной плотности, возможны переломы костей свода черепа, субарахноидальное кровоизлияние. При ушибе мозга средней степени тяжести на КТ или спиральной КТ в большинстве случаев выявляют очаговые изменения (некомпактно расположенные зоны пониженной плотности с небольшими участками повышенной плотности).

При ушибе тяжелой степени на КТ определяются зоны неоднородного повышения плотности (чередование участков повышенной и пониженной плотности). Перифокальный отек головного мозга сильно выражен. Формируется гиподенсивная дорожка в область ближайшего отдела бокового желудочка. Через нее происходит сброс жидкости с продуктами распада крови и мозговой ткани.

Неоперативное лечение

Консервативная терапия должна быть интенсивной и в основном направленной на поддержание нормальных показателей функции жизненно важных систем и ВЧД. Если возникают судороги, лечение проводится очень активно.

Не менее важна профилактика вторичной инфекции, а также поддержание нормальной функции легких и лечение любых сочетанных повреждений. Вторичные подъемы ВЧД с уменьшением ЦКТ — наиболее частая причина смерти при травме головы, поэтому очень важно предупредить развитие внутричерепной гипертеизии.

Предлагаем ознакомиться  Причины и лечение боли в плечевом суставе при поднятии, отведении, сгибании, разгибании руки

Данная цель достигается сочетанием профилактических мер (осторожная инфузионная терапия, частое определение электродитоп и осмолярности, положение головы, адекватная вентиляция) и своевременно осуществляемых корригирующих мероприятий (гипервентиляция, осмотические диуретики, седатинные препараты для снижения скорости мозговых метаболических процессов, мышечные релаксанты для проведения вентиляции).

Диффузное аксональное повреждение головного мозга

Для диффузного аксонального повреждения головного мозга типично длительное коматозное состояние после черепно-мозговой травмы, а также ярко выраженные стволовые симптомы. Коме сопутствует симметричная либо асимметричная децеребрация или декортикация как спонтанными, так и легко провоцируемыми раздражениями (например, болевыми).

Изменения мышечного тонуса весьма вариабельны (горметония или диффузная гипотония). Типично проявление пирамидно-экстрапирамидных парезов конечностей, в том числе асимметричные тетрапарезы. Кроме грубых нарушений ритма и частоты дыхания проявляются и вегетативные расстройства: повышение температуры тела и артериального давления, гипергидроз и др.

Характерной особенностью клинического течения диффузного аксонального повреждения мозга является трансформация состояния пациента из продолжительной комы в транзиторное вегетативное состояние. О наступлении такого состояния свидетельствует спонтанное открывание глаз (при этом отсутствуют признаки слежения и фиксации взора).

Диагноз

КТ-картина диффузного аксонального поражения мозга характеризуется увеличением объема мозга, в результате которого под сдавлением находятся боковые и III желудочки, субарахноидальные конвекситальные пространства, а также цистерны основания мозга. Нередко выявляют наличие мелкоочаговых геморрагий в белом веществе полушарий мозга, мозолистом теле, подкорковых и стволовых структурах.

Результаты

Среди детей с оценкой но ШКГ от 5 до 8 отмечается низкая летальность (0—35%) и относительно малая частота последствий травмы (20%). При каждом чанном показателе ШКГ исходы значительно хуже при сочетанной травме.

Важно подчеркнуть, что полное выздоровление, в том числе и в плане умственной деятельности, может быть даже после перенесенной комы. В ранние сроки после тяжелой травмы головы (оценка но ШКГ < 8) у всех детей выявляется замедление мыслительных процессов и особенно снижение кратковременной памяти.

Подобные, но непродолжительные нарушения могут наблюдаться даже после легкого сотрясения мозга. На это необходимо обратить внимание прежде, чем ребенку будет разрешено вернуться в школу. Дети с оценкой по ШКГ 3—4 имеют летальность от 23 до 70%, а неврологические последствия обнаруживаются у 50% выживших. Тем не менее полное восстановление социального статуса и всех жизненных функций отмечается в 70—90% случаев.

Этот показатель составляет всего 30% среди детей, получивших травму при жестоком обращении.

Очень большое внимание необходимо уделять реабилитационным мероприятиям, которые должны включать в себя разнообразные методы, направленные на психосоциальную адаптацию, восстановление познавательной деятельности и физическое развитие. При «физическом» выздоровлении детей после тяжелой травмы головы (исключая последствия синдрома опасного обращения с детьми) степень поведенческого и познавательного восстановления значительно различается у пациентов с приблизительно одинаковой тяжестью травмы.

Причины подобных различий пока еще не ясны.

Результаты лечения никогда никоим образом не могут быть сравнимы с результатами профилактики травмы в детском возрасте. И ответственность за планомерное проведение в жизнь профилактической программы лежит на всех, кто принимает участие в воспитании детей.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Опубликовал Константин Моканов

Сдавление головного мозга

Сдавление головного мозга развивается более чем в 55% случаев черепно-мозговой травмы. Чаще всего причиной сдавления головного мозга становится внутричерепная гематома (внутримозговая, эпи- или субдуральная). Опасность для жизни пострадавшего представляют стремительно нарастающие очаговые, стволовые и общемозговые симптомы. Наличие и продолжительность т. н. «светлого промежутка» — развернутого или стертого — зависит от степени тяжести состояния пострадавшего.

Диагноз

На КТ определяют двояковыпуклую, реже плоско-выпуклую ограниченною зону повышенной плотности, которая примыкает к своду черепа и локализируется в пределах одной или двух долей. Однако, если источников кровотечения несколько, зона повышенной плотности может быть значительного размера и иметь серповидной форму.

Прогноз при черепно-мозговой травме

Прогностическую оценку при тяжелой черепно-мозговой травме проводят при помощи шкалы исходов Глазго. Уменьшение общего кол-ва баллов по шкале Глазго повышает вероятность неблагоприятного исхода заболевания. Анализируя прогностическую значимость возрастного фактора, можно сделать вывод о его существенном влиянии как на инвалидизацию, так и на летальность. Сочетание гипоксии и артериальной гипертензии является неблагоприятным фактором прогноза.

, , ,
Поделиться
Похожие записи
Комментарии:
Комментариев еще нет. Будь первым!
Имя
Укажите своё имя и фамилию
E-mail
Без СПАМа, обещаем
Текст сообщения
Adblock detector